Introdução
Como todos nós sabemos, a torção ou entorse do tornozelo é um evento comum na prática esportiva. Tão comum que chega a ser 85% das lesões nesta articulação aproximadamente. Esportes como basquete e futebol são os de maiores riscos.
O grande problema dessa lesão é a evolução para a instabilidade crônica do tornozelo. Em outras palavras, a torção ocasiona lesão/ruptura nos ligamentos. Os ligamentos lesionados deixam de exercer sua principal função, que é estabilizar a articulação durante os movimentos como andar, correr ou saltar. Esta falta de estabilidade é o que chamamos de instabilidade crônica.
Os principais ligamentos do tornozelo são: Ligamento Fíbulo-Talar Anterior e o Ligamento Fíbulo-Calcâneo do lado externo. E o Ligamento Deltóide, do lado interno.
Entorses do Tornozelo
As lesões do complexo ligamentar lateral do tornozelo são de longe as mais frequentes e podem chegar até a 30-40% de todas as lesões relatadas que um atleta apresenta durante a vida. Este complexo ligamentar lateral do tornozelo é formado pelo Ligamento Fíbulo-Talar Anterior (LFTA), Ligamento Fibulo-Calcâneo (LFC) e o Ligamento Fíbulo-Talar Posterior (LFTP). O LFTA é considerado um espessamento da cápsula do tornozelo e insere-se no osso tálus, no pé. O LFC é extra-articular e insere-se no osso do calcâneo. O LFTP é o mais forte dos três e raramente é lesionado. Ele se insere na região posterior (atrás) do tálus. Apenas em entorses graves é que há a lesão completa destes 3 ligamentos, como no desenho abaixo.
Ligamentos laterais rompidos.
A grande maioria dos entorses de tornozelo ocorrem em inversão e flexão plantar do pé (85%). Nesse tipo de entorse, o LFTA é lesado ao redor de 80% das vezes. O LFC está envolvido em 50-75% nessas torções; e o LFTP, em menos de 10%.
Em entorses em eversão, normalmente ocorre lesão do Ligamento Deltóide e o paciente apresenta dor interna no tornozelo, com dificuldade para caminhar.
Tipos de entorse: inversão e eversão.
As lesões ligamentares são classificadas em graus, conforme descrito abaixo.
Classificação das lesões dos ligamentos do tornozelo.
Classificação das lesões dos ligamentos do tornozelo.
a) Grau I: entorse do tornozelo leve
- Estiramento leve e microrupturas das fibras do ligamento, mas sem alteração macroscópica;
- Sensibilidade aumentada no local, com inchaço moderado ao redor do tornozelo;
- Pacientes caminham sem grandes dificuldades, e sem perda funcional;
- Recuperação geralmente ocorre após 1-2 semanas.
b) Grau II: entorse do tornozelo moderado
- Ruptura parcial do ligamento, com mais da metade das fibras lesionadas;
- Sensibilidade e inchaço importantes, podendo ocorrer equimose ou hematomas;
- Dificuldade para caminhar e tocar o solo, com presença de instabilidade articular;
- Recuperação leva ao redor de 4 semanas e a fisioterapia deve ser indicada.
c) Grau III: entorse do tornozelo grave
- Ruptura completa do ligamento;
- Sensibilidade ao toque, inchaço intenso e presença de equimose ao redor da lesão;
- Paciente normalmente não consegue caminhar ou tocar o solo com o pé machucado;
- Recuperação pode ocorre entre 6-12 semanas.
Equimose após entorse do tornozelo.
Alguns estudos apontam que em até 40% dos quadros de instabilidade ligamentar do tornozelo, há também lesão do ligamento da região interna do tornozelo, o Ligamento Deltóide. Estes quadros são mais sintomáticos porque há uma lesão ligamentar combinada, fazendo com que o tornozelo fique ainda mais instável, e com mais dores.
Exames
O diagnóstico de entorse e, por conseguinte, de ruptura ligamentar do tornozelo é feito através do exame clínico do paciente. Diferentes graus de inchaço, sensibilidade e dificuldade para caminhar vão indicar a gravidade já na avaliação inicial, que muitas vezes é feita em pronto-socorro.
Normalmente são solicitadas algumas radiografias para se descartar fraturas.
Após a abordagem inicial, pode-se ou não solicitar outros exames, como a ressonância magnética, a depender dos sinais clínicos e da evolução do paciente. Este exame não é obrigatório inicialmente, até porque na conduta inicial o importante é diminuir a dor, o inchaço e proteger o tornozelo.
Imagem de ressonância magnética mostrando o ligamento intacto à esquerda, e lesado à direita (flechas).
Imagem de ressonância magnética mostrando o Ligamento Deltóide integro à esquerda, e lesado à direita (flechas).
Tratamento do Entorse do Tornozelo
Não Cirúrgico
Na abordagem inicial do entorse de tornozelo, seguimos o protocolo PRICE (protection, rest, ice, compression e elevation). Ou seja, devemos proteger o tornozelo, fazer repouso, colocar gelo, comprimir e elevá-lo. A proteção é feita poupando o tornozelo da carga, podendo ser usado botas ortopédicas e até muletas, dependendo do grau da lesão. O repouso é relativo, uma vez que o ato de pisar estimula a cicatrização dos ligamentos. Normalmente após 48-72h, os pacientes já retornam às atividades. O gelo é feito em sessões de 10-15 minutos, por 3-5 vezes ao dia, durante os 5-7 dias iniciais. A compressão pode ser realizada durante a própria sessão com o gelo, o que auxilia na redução do edema. E a elevação tem como objetivo a melhora na drenagem linfática e na sensação de “latejamento” do tornozelo, após os 5 dias iniciais da torção.
Mobilização e Carga
É importante ressaltar que a mobilização precoce e controlada do tornozelo, associada à descarga de peso progressiva diminuem o tempo de retorno ao esporte e às atividades do dia a dia, acelerando a recuperação. Não se deve imobilizar o tornozelo, deixando-o livre de cargas por longos períodos.
Em entorses mais leves, a utilização de órteses semi-rígidas, como tornozeleiras, é o suficiente. Em casos mais graves, pode ser necessário o uso da bota ortopédica por tempo limitado, passando-se então para as órteses menos rígidas.
Colocação de órtese semi-rígida após avaliação do entorse do tornozelo.
Funcional
Normalmente o tratamento fisioterápico leva a ótimos resultados e, portanto, deve ser a abordagem inicial na fase aguda. O treinamento funcional, através do controle postural e neuromuscular, tem se mostrado superior à reabilitação puramente imobilizatória, esta que utiliza da bota ortopédica, gesso ou outra órtese qualquer, sem se realizar exercícios específicos para o tornozelo e sem estimular a carga no membro afetado.
Com o tratamento funcional, a taxa de sucesso é de aproximadamente 80%. E este sucesso significa não torcer mais o tornozelo e não sentir dor ao redor do mesmo. Alguns dos principais exercícios para este treino funcional são: Y-Balance Test, Star Exercusion Test, Forward Lunge, Single-Leg Hop Test, Agility T-Test, entre outros. Estes testes também são usados como monitorização ao longo da reabilitação para liberar o atleta de volta ao esporte.
Na falha deste tratamento, os pacientes se queixam de sintomas de instabilidade crônica. Ou seja, sentem dor, apresentam entorses de repetição e desconforto ao andar em terrenos desnivelados e insegurança, com a sensação de torção iminente.
Treino de propriocepção em superfícies instáveis.
Cirurgia
Nos casos de falhas do tratamento conservador, a opção cirúrgica passa a ser indicada. A cirurgia basicamente consiste em reconstruir o(s) ligamento(s) lesionado(s). Temos utilizado cada vez mais as técnicas menos invasivas, através da artroscopia, para realizar esta reconstrução ligamentar (foto abaixo).
Reconstrução por artroscopia do ligamento lateral do tornozelo.
Após esta cirurgia de artroscopia, os pacientes normalmente utilizam a bota ortopédica sem carga por alguns dias, passando então às descargas de peso progressivas no membro operado. Ao redor de 3-4 semanas então, passam a utilizar as órteses menos rígidas, com início da fisioterapia pós-operatória. O retorno ao esporte ocorre ao redor de 3-4 meses após a cirurgia.
Boa noite fui numa ortopedista disse q meu pe esta solto pela entirce ligamentar mandou eu tomar injecao BETA 30 antes de fazer exames pois nao tomei ainda vou fazer exame segunda agora ??
Fui pular uma bola pesada na academia e acabei batendo o calcanhar na bola e o pé virou, ficou muito inchado e está muito roxo o local, fazendo fisioterapia, consigo andar com bota ou sem ela sem muita dor, só fica estalando bem abaixo do ossinho do tornozelo e dói se apertar, o médico não passou ressonância, porém gostaria de saber por quanto tempo ficarei sem fazer atividade física ou correr . O pé desinchou bem com a bota, mais com muita sensibilidade ao tocar nesse osso
Luxei o pé e fraturei a fíbula uns 3 dedos acima do tornozelo a 9 semanas, rompi dois ligamentos total (talofibular anterior e tibiofibular anterior), ainda não consigo andar, gostaria de saber quanto tempo falta pra poder andar normal ?
13 dias e ainda não consigo apoiar o pé no chão e ainda há inchaço
Olá, cai fazendo trilha de bike e somente depois de 20 dias com fortes dores no tornozelo fiz uma ressonância que detectou, rompi totalmente o meu ligamento talo fibular e tive também micro fraturas no talus. Apos a descoberta utilizei 30 dias de bota imobilizadora sem sobrecarga, hoje já sem bota, estou na 7ª sessão de fisioterapia, mas ainda sinto fortes dores e meu tornozelo sempre muito inchado. Será o caso de cirurgia?
Tive uma entorse há mais de 1 ano, continua doendo, como tenho endometriose, raramente consigo me exercitar. E quanto mais parada eu fico parada mais dói. Deve ser caso de cirurgia?
Geralmente amanhece doendo e tenho que colocar a órtese semi-rígida que tenho.
Tive uma entorse há 8 meses sinto dor apenas quando pratico esporte (basquete e academia e quando treino pernas) dói apenas quando flexiono o meu pé para dar impulsão, não tive fratura, faço fisioterapia mas ainda sinto dor tenho medo de pular de lugares um pouco elevado por exemplo 40cm, é normal isso após 8 meses? Sinto que desaprendi a correr e andar gosto muito de esporte porem isso me desanimou muito foi minha primeira lesão que tive. OBRIGADO.
Tive entorse há 20 dias, inicialmente rompi total o ligamento anterior , e talo fibular e calcâneo rompi parcial, e tive uma fratura na Tibia. Hoje após 20 dias ainda estou usando bota, nenhum ligamento colou e acabei rompendo total o calcâneo nesse meio tempo l após virar o pé na cama. Médico me passou mais 10 dias de bota, porem estou com muito inchasso e dor, não seria necessário cirurgia nesse caso?
Oi, sofre torção no tornozelo faz uma semana desinchou, comecei a pisa sem dor. Porém hoje faz 10 diz dessa ocorrência e 3 dias que voltei a pisa mais ando mancando é normal ??
Estou a mais de 1 mês com muita dor na lateral externa do meu tornozelo. Ele incha muito e doí ao pisar e quando aperto a regiao (bem no ossinho do tornozelo, na parte externa). Há possibilidade de eu ter sofrido um entorse? Tive que comprar uma tornozeleira de compressão, pra conseguir dar mais estabilidade ao meu tornozelo e conter o inchaço.
Que explicação esclarecedora. Isso sim é fazer jus de internet para informar o leitor. Parabéns.
Que explicação esclarecedora. Isso sim é fazer jus de internet para informar o leitor. Parabéns.
Sofri uma queda e rompi total o talo fibular, gostaria de saber se a cicatrização une o ligamento, ou apenas com cirurgia?
O ligamento sempre cicatriza. No entanto, se o tratamento não for realizado corretamente, ele pode cicatrizar frouxo levando a quadros de entorses de repetição.
Por isso, o uso de bota ortopédica ou tornozeleiras devem ser feitos e também a fisioterapia.
Somente aí, podemos pensar em cirurgia, caso ele cicatrize de forma frouxa.
Passei por uma cirurgia de tornozelo para a reconstrução dos ligamentos e também para ” consertar o pé plano. Hoje está fazendo 35 dias da cirurgia, os pontos já foram tirados, mas ainda permanecem algumas casquinhas. Observo agora uma certa coceira nas cicatrizes , a sola do pé está descascando e o pé ainda não está na coloração normal. Há algo fora da normalidade para que eu possa me preocupar?
Estou a um mês e uma semana com bota ortopédica, após cair da escada do ônibus, houve muito inchaço, tomo o ibuprofeno a dias de 600, o dia que tomo desincha mas aí não aguento tiro a bota piso e volta a inchar de novo. Não sei mais o que fazer tanto tempo sem poder andar direito e fazer as coisas .
Dependo de uma cadeira de rodas o que posso fazer pra melhorar rápido ?
Procure um especialista para que seja feito um bom exame físico.
E também solicitado um exame de imagem.
Evite antiinflamatórios como o ibuprofeno.
Obrigada pelo post, muito esclarecedor. Tive entorse no tornozelo e fiquei 10 dias com tala e 15 com gesso, hoje faz uma semana que tirei o gesso e ainda não consigo andar direito, ando com uma bengala apoiando a ponta do pé, ainda dói colocar o pé inteiro no chão ou colocar qualquer pressão nele. Ainda vou começar a fisioterapia. Voltei ao trabalho e as aulas e no final do dia meu tornozelo fica dolorido, mesmo passando maior parte do tempo sentada, coloco o pé pra cima e coloco o pé numa bacia com água e gelo pra amenizar. Devo ir forçando colocar o pé inteiro no chão mesmo com dor ou ainda é cedo? Não aguento mais isso, quero melhorar logo.
Se houve lesão ligamentar sem fratura, que é o que parece pelo seu relato, sim.
A carga é benéfica, porém deve ser feita nessa fase com proteção. Seja com bota ortopédica seja com tornozeleira semi-rígida.
Idealmente com bota até começar a fisioterapia. Depois transicione para a tornozeleira.
Página muito boa, gostei de mais. Quebrei o Maleolo lateral esquerdo a 2 meses e 1 semana atrás, desde então estou somente com a tala, sem cirurgia só repouso, e ainda não consigo andar nem pisar no chão, no RaioX não aparece nenhuma fratura. Mas já se passaram 2 meses e ainda não consigo andar, deve me preocupar ? É necessário a cirurgia ?
Excelente post.
Torci o pé jogando vôlei. Não fiz o PRICE adequadamente na primeira semana. Fui ao médico pq começou a doer e o inchaço não diminuía. Pediu ressonância para avaliar. Estou com a bota e passei a fazer o PRICE certinho. Já vejo melhora. Medo de ter rompido totalmente algum ligamento e precisar de cirurgia.
Será? Não sei se devo dormir com a bota ou não tbm. E não posso deixar de trabalhar, algum problema? Fico sentada e com o pra cima.
Olá
Estou com uma lesão parcial no ligamento deltóide já fiz 20 seções de fisio e não melhora . Na verdade ando sem dor mas se tento correr dói e limita demais pois dói muito. Machuquei jogando bola já faz quase 3 meses sem atividade somente a fisio e não consigo voltar a fazer esporte. Se fizer essa cirurgia volta ao normal?
Olá, lesões do deltóide são realmente difíceis de tratar e mais graves que as lesões ligamentares do outro lado do tornozelo.
E diferente dessas outras lesões ligamentares, precisam de cirurgia mais frequentemente.
É possível ficar sem dor e com boa função sim.
Estou neste processo estou cuidando d uma entorse após 11 dias d gesso, agora estou usando bota e iniciei a fisio, mas ainda N consigo pisar e nem. Andar sem a bota, consigo somente planar o pé, mas n caminhar com o peso d corpo, devo pedir uma ressonância?
Olá, a ressonância pode ajudar especialmente quando não há melhora do quadro após 2-3 meses.
Logo após o entorse não é obrigatório porque a maioria dos pacientes melhora.
Eu falo por experiência propria, é bom fazer a ressonância sim para poder saber como esta a lesão. É importante ate lra saber como deve se da o seu tratamento
Ótimo trabalho!
Após perder muito tempo na internet encontrei esse blog
que tinha o que tanto procurava.
Gostei muito.
Meu muito obrigado!!!
Obrigado, amigo!
Estou a 6 meses com entorse grau 3 e nada de melhora, o que devo fazer ? Todo esse tempo pode ser caso pra cirurgia? Eu sinto dores na lateral do pé.