Introdução
As lesões da cartilagem articular ocorrem em uma camada semi-dura e lisa de tecido conjuntivo branco que recobre as extremidades dos ossos onde eles se articulam uns com os outros dentro de uma articulação. A saber, a cartilagem é um tecido vivo mantido e reparado por células contidas dentro de suas camadas, os condrócitos. Ela não tem fornecimento de sangue próprio e baseia-se na difusão de nutrientes oriundos osso. Por este motivo não é avermelhada, e sim branca. Se não houvesse a cartilagem articular, as superfícies ósseas iriam rapidamente se desgastarem devido ao atrito que ocorreria entre elas. A cartilagem articular é lubrificada através do fluido viscoso de dentro das articulações, o que lhe dá o menor coeficiente de atrito dentre qualquer material ou tecido humano.
Mecanismos de lesão
Existem vários mecanismos de lesão da cartilagem: trauma direto, lesões repetitivas, utilização ou posicionamento incorreto das articulaçoes, fraturas, entorses, doenças degenerativas (osteoartrose) e inflamatórias da articulação (artrite reumatóide por exemplo). Todos estes fatores podem ser exacerbados pela obesidade, que aumenta a carga nesta superfície lesionada.
Existe um processo de reparação natural e constante que ocorre na cartilagem articular, renovando e reparando lentamente o dano sofrido. Como este processo reparativo é extremamente diferenciado e demorado, ele pode ser ultrapassado pelo processo lesivo, ocasionando desgaste nas articulações, como ocorre nas lesões significativas da cartilagem (artrose por exemplo).
A cartilagem articular é feita de um tecido translúcido conhecido como cartilagem hialina, que é composta por colágeno do tipo II e sulfato de condroitina. Este tecido é lentamente renovado pelas células das camadas mais profundas.
Se a lesão na cartilagem se extende até ao osso, o fornecimento de sangue através deste osso é ,por vezes, capaz de iniciar um processo de reparo, por meio de um tecido cicatricial especializado, conhecido como fibrocartilagem. Este é um tecido amorfo e de maior dureza, que ajuda a preencher o defeito na cartilagem. No entanto, não é um substituto perfeito para a especializada cartilagem hialina, uma vez que não é tão resistente ao desgaste e não tem as propriedades de baixo atrito da nobre cartilagem.
Nos estágios avançados deste desgaste, o osso embaixo da cartilagem pode ficar exposto, aumentando a fricção e a degeneração articular, e por fim ocasionando a osteoartrose.
Corpos Livres Intra-articulares
Durante o processo de degeneração articular, pequenos fragmentos de cartilagem ou de osso (ou de ambos) podem se soltar e ficar “boiando” dentro do líquido sinovial (líquido lubrificante produzido dentro das articulações, que serve de nutriente para a cartilagem e para a cápsula articular). Estes fragmentos se iniciam, normalmente, como pequenos grânulos soltos e aumentam de tamanho com o tempo. Nesse contexto, o clássico é a sensação de travamento da articulação ou estalidos, que ocorrem quando os corpos livres são pressionados ou presos entre as superfícies articulares. Por sua vez, esta condição pode levar a quadros de dores, inchaço e dificuldade de estender completamente os joelhos ou qualquer outra articulação. Este sintomas também são os sintomas mais comuns da lesão da cartilagem: dor esporádica, inchaço eventual, travamento e sensação de instabilidade articular.
Evolução das Lesões da Cartilagem Articular
Uma vez que a cartilagem possui uma certa capacidade regenerativa, as lesões mais leves e recentes, em especial em jovens, podem cicatrizar com o auxilio de um tratamento especializado.
Entretanto, lesões mais severas e profundas e com maior tempo de evolução (como as lesões crônicas e antigas em pacientes mais velhos) normalmente evoluem com a piora do quadro. Em situações avançadas, instala-se então o quadro de osteoartrose.
Artroscopia do tornozelo, mostrando cartilagem lesada e a superfície óssea abaixo.
Tratamento das Lesões da Cartilagem Articular
Existem inúmeras formas de tratamento para a lesão da cartilagem articular e este depende do grau do dano ao tecido, da idade do paciente, do estilo de vida e das práticas esportivas. Geralmente o tratamento não-operatório é tentado primeiro, com o acompanhamento do ortopedista.
Os corpos livres podem ser removidos através da artroscopia (cirurgia artroscópica), com ótimos resultados para a redução dos sintomas mecânicos de travamento, dor e estalidos.
Artroscopia do joelho para retirada de corpo livre intra-articular, visualizado na foto à direita.
Pequenos flocos ou flaps da cartilagem articular podem ser ressecados na artroscopia, e a periferia da lesão e o seu leito podem ser desbridados e aparados para se tornarem superfícies mais lisas e regulares. Este processo de polimento e abrasão das superfícies é chamado de Condroplastia ou Osteocondroplastia (quando a lesão se aprofunda até o osso).
Flap da cartilagem a ser ressecado à esquerda. Condroplastia e abrasão das superfícies condrais à direita.
Eventualmente, podem existir áreas sobrelevadas de cartilagem onde houve um processo auto-reparativo após alguma lesão, com produção exagerada de fibrocartilagem e tecido cicatricial. Elas podem ser alisadas e niveladas através de um processo chamado Ablação por Radiofrequência, similar à Osteocondroplastia feita durante a artroscopia.
Já os locais onde a lesão se aprofundou até o osso podem ser reparados através da técnica de Microfraturas. Este procedimento é realizado através de pequenos furos no osso exposto, para que este desencadeie a produção de fibrocartilagem ou do tecido cicatricial. Este processo é iniciado pela liberação de sangue com fatores de crescimento e de renovação tecidual.
Cartilagem degenerada e com fibrilações em sua superfície à esquerda. Realizadas microperfurações no osso subcondral após a Osteocondroplastia, com saída de sangue.
Em lesões mais extensas e recorrentes, pode ser feita a retirada de enxerto osteocondral (osso + cartilagem) de outras áreas menos nobres de alguma articulação para a área lesada. Normalmente, retira-se osso coberto com cartilagem de uma região do joelho onde não há sustentação de peso, e o coloca no defeito articular que está sendo tratado.
Este procedimento de recapiamento é chamado de Transferência Osteocondral Autóloga. Quando múltiplos pedaços de osso + cartilagem são retirados (mútiplos enxertos), o processo é chamado de Mosaicoplastia (figura abaixo).
Lesões mais extensas e que requerem este tipo de abordagem, como o uso de enxerto de cartilagem + osso, podem ser tratadas com a implantação de condrócitos (células articulares). Neste processo, células de cartilagem boa (condrócitos) são retiradas da articulação e posteriormente cultivadas em laboratório. Posteriormente a devida expansão e replicação destas células (um cultivo que leva ao redor de 3-4 semanas), é feita a Implantação Autóloga de Condrócitos.
Em suma, novas técnicas de bioengenharia tecidual estão em desenvolvimento e com resultados promissores, como a utilização de células tronco. Materiais semi-sintéticos que mimetizam a cartilagem articular, como discos e pastas de cartilagem ou colágeno podem ser utilizados em conjunto com o tecido humano.
Dr. Tenho artrose, sinto muita dor por conta disso, e agora os dois joelhos estão com muito estalidos, instabilidade fora do normal.
Gostaria de saber se posso fazer a cirurgia para retirar os corpos livres,
Sem precisar da cirurgia de prótese total do joelho???
Olá. Tenho estalos no joelho direito e uma sensação de instabilidade. O que pode ser? Eu tenho o hábito de correr, mas parei depois de sentir esse incômodo.
Estalos sem dor não é preocupante.
Se associado à dor, diversas patologias podem ser. Lesão do menisco, lesão ligamentar, lesão da cartilagem, espessamento da cápsula que envolve a articulação.
Um bom exame físico e algum exame de imagem normalmente encontram a causa.
Tenho condromalacia grau 4, tomando artrolive por 3 meses, e fisioterapia, sera que terei que tomar mais? Esse medicamento pode ser usado por longos periodos? Se segyir certinho o tratamento e possivle diminuir o grai da lesao? Tenho 42 anos
Olá, pode usar por longos períodos sim.Não somente isto.
O tratamento envolve outras abordagens conjuntamente.
E pode regredir o grau da lesão sim.